第 22章（1 / 1）

当然。不过，除了年纪和遗传之外，其他因素也扮演某种角色。例如我们证实，虽然日本男性人口中有相当高比率的男人抽烟和喝酒，但前列腺癌很少出现。研究证实，只要日本家庭移民到美国，在第一代移民中，前列腺疾病的患者会增加，比率甚至会持续上升。移民到美国当然不会改变遗传和年纪这两个因素，急速改变的是饮食习惯。很明显的，饮食习惯的改变，是产生前列腺癌的因素之一。同一个研究也发现，引起这些日本移民患前列腺癌的因素是食用红肉。红肉明显的以一种致命的方式影响前列腺组织的恶化。不仅是食用红肉而已。几年前，当世界各地的医生呼吁多吃水果和生的食品时，西方医学界以怀疑的眼光看待，甚至是报以不同意。因为，仍不知确切的机制是什么，因为缺少可强化这一个假设的流行病学研究等等。你知道，传统西方医学界内部究竟是怎么一回事：假设难成为真啊，如果没有先经过双盲试验（double　blind　test）的证实，而它的证实不是立基于统计的评价之上的话！好吧，幸好目前已经有许多人知道，统计分析，建立在生物体系研究之上的，尤其是在人类方面对治疗方式的检查的统计分析，会导致令人惊讶的结果。在这方面，前列腺癌治疗方式的发展是医学界混乱和谬误的显著例子。 &

前列腺癌（2）

难道从来没研究过前列腺癌和食用如水果与生食的可能关联吗？　　有，就在不久之前。而且得到相当有利的结果。现在我们知道，为什么黄豆类食品、生菜（特别是番茄，新鲜或罐装）和新鲜水果对前列腺细胞的物质转换发生影响。因此，我们可以心平气和地主张，对步入中老年的男人来说，改变饮食习惯非常有意义，要多吃生菜和新鲜水果。再者，在美国也得到证实，在日照充足的地区，前列腺癌较少发生。不过，你应该已经明了，没有最好的诀窍。许多无法控制的因素都扮演某种角色，未来这个疾病仍会夺去许多男人的生命，这是无法避免的。　　你说，治疗已经有长足的进步。以前是怎么医治这个病的？　　前列腺癌的发展，部分是处在男性荷尔蒙睾酮的影响之下。在几十年前，只要确切知道这方面的关连，医生就会尝试完全停止当事者的睾酮制造，或给予额外的女性荷尔蒙，俾以中和作用。两种方式分开或合并使用。那时，禁止制造荷尔蒙几乎只有透过切除的方式，亦即切除睾丸。对不再年轻的男人来说，这会是心理上负担极重的手术。此外，在以前的一次谈话中我说过，不是只有睾丸制造男性荷尔蒙而已，肾上腺负担另外的10％。在切除睾丸之后，血液循环中还是有睾酮。所以，这一个荷尔蒙生产是有限的，但不管如何，依旧是前列腺癌发展的刺激源。正因如此，无数的男人得到女性荷尔蒙，尤其是乙■酚（stilboestol）。其结果是：他们的毛发生长改变了，逐渐发展出乳房，身体各部位的脂肪分配也接近典型的“女人”模式。但同样的，前列腺癌的萎缩也同时进行着。胜利似乎在望。　　赢得了战役，却不是战争？　　大概可以这样评论。我说过，大部分的前列腺癌发展得相当慢。在获得有效的结论之前，若是要找出治疗效用的客观证明，最少需要10年的彻底研究。这是铜板的一面。另一面：考虑到前列腺癌的重大差异、个体对抗特定之身体过程的流程的不同（所谓的免疫力），外在条件的显著差异（营养、日照等）等，也就需要有广泛的病患群为研究基础。你会了解，这样一个计划几乎是无法执行的；再者，结果也已证明事实就是如此。不过，在前列腺癌方面，数十年来切除或加上给予女性荷尔蒙的治疗，依旧是一种选择。从来不曾有人敢表达不同的意见或尝试别的治疗方法。不同的意见马上会被贴上违反医学/道德义务的标签。不过，有一些独具创见的治疗医师，毫无成见地仔细观察研究结果。他们首先证实，女性荷尔蒙真的对前列腺癌的发展有正面的影响，但同时对血管有相当负面的作用。从这里，研究证实，用女性荷尔蒙治疗的患者会因为心脏的并发症和血管的疾病，而比不是用这种方式治疗的病患提早死亡。很不幸，各种状况同时发生。虽然前列腺癌的治疗有意义，但病患对延长生命的期望被副作用限制相当多，尤其是通常要使用相当高剂量的女性荷尔蒙，而且对副作用无法采取任何预防措施。长话短说：不同的专业医师研究同一病患群，得出的结论互相矛盾；然后他们又得出互补性的结论。从这些研究中，我们可以导出一些一般的规则。为了易于明了起见，我综合如下：1前列腺癌的攻击性不同，生长速度和移转方面的风险也不同。2用高剂量的女性荷尔蒙治疗，对心脏和血管有害。3用低剂量的女性荷尔蒙治疗显然是有意义的，至少在结合预防心脏和血管的副作用方面。4病患的存活率通常（从治疗时算起）不受影响。5在治疗期间，病患的生活质量通常会提高。　　第四点让我暂时无法呼吸。因为，问题是：如果从诊断那一刻起就证实了前列腺肿瘤是无法医治的，那该怎么办？　　这个问题，长久以来没有一个令人满意的答案。不过，一份来自瑞典的研究资料可供我们引用。这个研究指出，分化良好的前列腺癌——大约是良性的——生长得相当缓慢，对病人的寿命在多年内不会有影响。另一方面，相当恶性的肿瘤在5年内几乎会让所有的患者死亡。很明显的，每一个治疗当然都视诊断出癌症以及癌症局部发展的那一刻而定。如果诊断出小的、分化良好的肿瘤，它在未来20年内会发病的几率简直可以忽略。但如果在诊断的时候，癌细胞已经转移相当的多，即使是良性肿瘤，生命存活的期限也是有限的。在这两个极端之间，根据癌细胞的局部扩展和肿瘤的攻击性，个人所剩的存活期限不一而足。　　在组织周遭的转移该做如何理解？　　前列腺癌偏好转移于骨头，但也会转移于腺体组织、肺和肝。如果诊断出已有转移，则存活期限只有几年；若没有转移，生存的几率与期限都可以提升，虽然说也要看刚刚提过的因素而定。　　你可以说说目前的治疗方法和结果吗？　　没办法说的，至少，无法得出概略的说法。原因很简单，因为前列腺癌极端不同。一切应视癌症的种类和诊断时刻的发病阶段而定。但有一点是确定的：如果诊断出前列腺癌的那一刻，癌细胞只在前列腺的话，基本上可以用强烈的方法治疗，也就是可以使之痊愈。理论上，局部的癌细胞可能已经转移了，但这样的可能性相当低。　　局部性前列腺癌的前列腺切除术　　连同被膜和贮精囊在内，把前列腺完全割除。  

前列腺癌（3）

切除后，膀胱出口会重新接上尿道。　　要怎样才能发现前列腺癌呢？　　我说过：在开始阶段，前列腺癌不会引起任何痛楚。所以，基本上，一直等到小便痛了才知道，这是错误的。要早期诊断出这样的一个癌症，有两个明显的方式：首先是患者患有其他的前列腺疾病（如前列腺肥大或刺激），并且有不舒适的感觉，在检查时突然发现是癌症。其次是事先寻找可能的病源，这透过血液检查的简单方式就可能发现到，在这方面是确定前列腺特殊的抗原psa。然而，psa并非完全可靠的。一些前列腺的疾病，如突然的良性成长、刺激或感染，可能让psa值大量升高。同时也已证实，在一些psa值较低的人身上，癌症已经发展了。因此，psa值对诊断前列腺癌来说是不足的，此外，也不特别灵敏。因此在采取血液的时候，我们做了一些额外的措施。我们会要求患者几天内不要有性行为，不要运动，尤其不要骑脚踏车。因为那会提高psa值。在遵守这些条件的情况下，psa值在癌症发生的早期阶段只会轻微升高。然后，重要的是要精确检查出，自由的、不受蛋白质结合的psa的比率有多高。比率较低，会是相当明显的指向前列腺癌的指标。比率较高则可能排除它的存在。　　但是，我的前列腺不是从直肠部分来检查会比较好吗？　　可惜的是，直肠的响声震动图检查并不特别可靠。这个方法的效用相当低。透过准备与检查因素的成功结合可以大大提高psa分析的品质，而响声震动图检查的结果对非专家来说可能产生错觉。如果在psa含量提高的情况下，正常的响声震动图检查结果却显示出较低比率的自由psa时，可能会误以为癌细胞不存在。另一方面，错认为癌细胞存在会是导致不必要地切除组织的原因。在怀疑psa值与自由的psa比率的情况下，若要得到正确的诊断和确定癌症的种类，可以分别从不同部位的前列腺取出小部分组织，放在显微镜下检查。如果没有找到恶性的细胞，则可以继续等待，半年或一年后再作一次psa值的确定。不必恐慌。　　但是，如果在显微镜下发现恶性的细胞，难道不应该稍微担心害怕吗？　　视情况而定。不管如何，在这样的情况下，我们马上会确定治疗的策略。假设那是一个程度不一、基本上发展缓慢的良性肿瘤。患者的年龄和情况将扮演一定的角色。我已经指出，这样的肿瘤从初期阶段开始，通常会发展个15～20年，而没有并发症。因此，我们的治疗策略必须对准着剩下的存活时间。对一个健康的75岁男人来说，我们可以赞成放弃任何的治疗，他可以安然准备庆祝75岁的生日，至少就他的前列腺这部分来说。如果我们在一个45岁或50岁的男人身上发现同样的肿瘤的话，这个男人或许可能可以活到65或70岁，当然不能将之视为最佳的情况。这时，我们会决定以外科方式将前列腺和癌细胞合并切除。甚至会移开周围的腺体，将膀胱固定在尿道上。手术大概需要几个小时，通常是不会有什么问题。　　手术后，患者必须要接受哪些不便？　　有相当低的可能性会产生轻微的失禁问题，例如，有些患者在膀胱满满的情况下，如果突然咳嗽，有时就会流出少量的尿液。做骨盆肌内练习可以将这个尿失禁的情形很快转变成可以接受的情况。手术后出现完全尿失禁的例子相当稀少。如果出现这样的问题，可以透过几乎无痛的手术，亦即植入一条人工的括约肌，来解决尿失禁的问题。　　还好，这种情形相当罕见。不过，这导致病人的###发生问题和勃起困难的机会有多大呢，毕竟手术是在接近这个精妙区域进行的？　　没错，但手术完全不影响###和海绵体的神经系统。然而手术后，可能会出现勃起困难，尤其是曾患有勃起困难而且年纪较大的男人。60岁以下、不曾有勃起问题的男人，手术后维持正常勃起的机会相当大。　　到现在为止，你提到一种发展缓慢的癌症。如果是一种相当恶性的肿瘤又该怎么办呢？　　这类肿瘤的攻击性太强烈了，以至于只有在开始阶段就彻底切除肿瘤才有痊愈的希望。这是毫无疑问的：只要没有有效的治疗方式，就应该尽快而彻底地用手术干预。在这样的例子中，可以把接受手术的年龄提高。让75岁或甚至超过75岁的患者接受彻底的手术治疗，是可以　　调的、一再的、快速的和突然的刺激###，目的只是要尽快达到高潮，这可能是一种不会认那简直就无能为力了。到今天都还未能找出一个可以治愈末期前列腺癌的方法。今天的治疗方式尚未能延长此类患者的生命。　　但是，总会有个对策吧？　　当然有，而且方法还不少。几乎没有一种疾病像前列腺癌一样，有那么多的治疗可能性。几乎每个健康中心都有自己的一套治疗方法和应用标准。但是，如果分析相关研究文献，我们会注意到，这些中心的方法是大同小异的。某种研究乍看似乎较有说服力，但这可能是因为患者群在变数的数目上是无法比较的。要从中得出客观的结论几乎不可能。　　不管如何，完全或尽可能地阻断男性的性荷尔蒙，仍是可预见的治疗方法。此外，患者每个月或第三个月接受药物注射，这些药物会透过类似的作用来封闭大脑内的松果体。松果体可以刺激别的腺体制造荷尔蒙。同时会开给药丸，借以封闭癌细胞中男性荷尔蒙可以对接的受器。但如同我说过的，还需要好几年来评价这类的治疗方式。  

前列腺癌（4）

缓慢，但确实得到证实的是，两种治疗的结合，尽管理论模式在应用上显示出其优越性，但并没有得出比两种方式分开使用更好的效果。这些治疗花费社会大量的成本，多年之后的今天，却证实并不是真的有意义。有些病人的生活品质虽然会提高，在另外一些人的身上却出现不受欢迎的副作用。对绝大部分的病人?